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血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007).pdf
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    血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

    中华医学会重症医学分会

    在日常医疗实践中,尤其是在ICU,血管内置管是不可

    或缺的处置手段。随着医学的发展,对导管技术的要求日益

    提高,单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全

    满足临床的需要,多种形式的导管应运而生,成为进行血流

    动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而,随之产生的导管相关并发症,包括机械损伤、感染、血栓形成

    等也日益突出,延长了患者住院时间,增加患者的病死率,并

    且加重医疗负担。因此,为提高患者的治愈率及降低医疗成

    本,采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必

    要。本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学研究进

    展,推荐临床诊断,预防以及治疗的共识性意见,以利于导管

    相关感染的临床规范化管理。

    血管内导管类型

    血管内导管类型多样,可从不同角度进行分类。根据置

    入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管;根

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    .指南与共识.

    据留置时间分为临时或短期导管、长期导管;根据穿刺部位

    分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(PICC)、锁骨下静

    脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管;根据导管是否存在皮下

    隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管;根据导管长

    度分为长导管、中长导管和短导管。导管类型与使用方法见

    表l。

    血管内导管相关感染的概念

    一、导管病原菌定植

    导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15 CFU)。

    二、导管相关感染

    1.出口部位感染:指出口部位2 cm内的红斑、硬结和

    (或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有

    其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。

    2.隧道感染:指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑

    表1导管类型和使用方法

    通讯作者:方强,Email:fangqicu@hzcnc.tom

    万方数据·1442·

    和(或)>2 cm的硬结,伴或不伴有血行感染。

    3.皮下囊感染:指完全植入血管内装置皮下囊内有感染

    性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结;自发的

    破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。

    4.导管相关血行感染(catheter related bloodstream

    infection,CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症,经

    外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性,同时伴有感染的

    临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。

    在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是直接源于导

    管还是因其他感染部位导致的血行感染,因为有些菌血症导

    致的BSIs(catheter-associated BSIs)是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关

    的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染,能够排除其他

    部位感染,且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前

    临床实际过程中两者较难区分。

    流行病学

    1.感染发生率:各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为(2.9~11.3)/1000导管日。发生

    血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢

    针的周围静脉导管。而经皮下置人静脉输液港及中长周围静

    脉导管的感染率较低;以导管感染发生百分率来计算,长期

    留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉留置

    针发生感染率最低。CRBSI不仅与导管类型有关,还与医院

    规模,置管位置及导管留置时间有关。

    革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮

    葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌

    等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占

    CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原

    菌,目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌

    感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜

    麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等,放射性土壤杆菌也有报

    道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。

    随着广谱抗生素应用日趋广泛,真菌在院内血行感染中的比

    例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体,念珠菌引起的血

    行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者,念珠菌感

    染的机会也会增多,在骨髓移植患者中可达到ll%。免疫

    低下患者,尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者,还可

    发生曲霉菌感染。

    微生物引起导管感染的方式有以下3种:(1)皮肤表面

    的细菌在穿刺时或之后,通过皮下致导管皮内段至导管尖端

    的细菌定植,随后引起局部或全身感染;(2)另一感染灶的

    微生物通过血行播散到导管,在导管上黏附定植,引起

    CRBSI;(3)微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁

    殖,引起感染。其中,前两种属于腔外途径,第三种为腔内途

    径。在短期留置(
    和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常见;在长

    期留置(>1周)的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中,腔内定植为主要机

    制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要作用。

    影响导管感染的因素很多,有时可有几种因素同时存

    在,如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。导管

    材料影响微生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚

    氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规

    则,有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘,从而导致CRBSI率

    上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑,短期使用(24—

    48 h)不会引起炎症反应。

    2.病死率:病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄

    色葡萄球菌引起的CRBSI的病死率高达8.2%。凝固酶阴

    性的葡萄球菌所致的CRBSI的病死率较低,约为0.7%。真

    菌所致导管相关感染的病死率国内外尚无统计数据。

    CRBSI的诊断

    一、临床表现

    CRBSI的临床表现常包括发热、寒战或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外,还有医院获得的心内膜炎,骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感

    性,所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床

    表现,如发热(伴或不伴有寒战)缺乏特异性,而在置管部位

    周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。有研究

    显示,存在导管相关感染时,局部炎症表现却不常见。作者

    认为,凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要病原菌,该菌很

    少引起感染的局部或全身征象,这一现象很可能与此有关。

    若置管部位有明显的炎症表现,特别是当患者同时伴有发热

    或严重全身性感染等临床表现时,应考虑CRBSI系由金黄

    色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。

    在缺少实验室检查依据时,具有血行感染临床表现的患

    者,若拔除可疑导管后体温恢复正常,仅能作为CRBSI的间

    接证据。为此,在怀疑导管相关感染时,应获取导管标本培

    养和血培养结果供分析。

    推荐意见1:CRBSI的临床表现不典型,诊断需重视临

    床表现并结合实验室检查(证据级别:E)

    二、实验室诊断

    包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。

    1.快速诊断:主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(acridine-

    orange leucocyte cytospin ......

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