急性上消化道出血.ppt
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参见附件(174KB)。
急 性 消 化 道 出 血
ACUTE UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING
概述
* 消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。
*上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。
*屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。
急性上消化道大出血是指在数小时内出血量超过1000ml，或者循环血量的20%，并伴有周围循环衰竭的表现，是消化系统急症之一。
【病因学】
* (一)上消化道出血：
*最常见病因：
*消化性溃疡、*胃癌、*急性胃粘膜病变
*胃底-食管静脉曲张破裂出血。
* 1.上消化道疾病
(1)食管疾病
*食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。
(2)胃、十二指肠疾病
*消化性溃疡、急慢性胃炎(包括药物性胃炎)、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。
* 2.门静脉高压 可引起食管-胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病及肝性溃疡。见于各种病因的肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)。
* 3.上消化道邻近器官或组织的疾病
(1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。
(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。
(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。
(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
* 4.全身性疾病在胃肠道表现出血
(1)血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。
(2)尿毒症。
(3)结缔组织病：血管炎。
(4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。
(5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。
【临床表现】
* (一)出血方式
*⒈急性大量出血多数表现为呕血；
*⒉慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；
*⒊出血部在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。
*⒋如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色
*⒌黑粪或柏油样粪便表示出血部位在止胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。
*⒍右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。
*⒎在空间回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。
* (二)失血性周围循环衰竭
* (三)氮质血症 可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。
* ⒈肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物的肠道被吸收，以致血中氮质升高。
* ⒉肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮 质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。
* ⒊肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。
* (四)发热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。
* (五)出血后的代偿功能 当消化道出血量超过血容量的1/4时，心排出量和舒张期血压明显下降。此时体内相应地释放了大量几茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液灌注量。除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。如仍不能代偿就会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多。
【诊断】
* (一)上消化道大量出血的早期识别
* 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。
* 上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。
* 与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。
* 口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。
*(二)出血量的估计
* ⒈上消化道出血量达到约20ml时，粪便匿血(愈创木脂)试验可呈现阳性反应。
* ⒉当出血量达50～70ml以上，可表现为黑粪。
* ⒊严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克。
*严重性出血性质又可分为
*⑴大量出血(massive bleeding)即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者；
*⑵最大量出血(major hemorrhage)即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。
*⑶持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输箅3000ml才能稳定循环者。
* ⑷再发性出血指2次出血的时间距离至少在1～7天。
*(三)出血的病因和部位的诊断
1.病史与体征
* 2.特殊诊断方法
(1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。
(2)内镜检查
(3)血管造影
(4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。
【治疗措施】
*(一)一般治疗 卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。
(二)补充血容量 当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。
* (三)上消化道大量出血的止血处理
1.通用的治疗措施
(1)胃内降温 通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
(2)口服止血剂消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。
(3)降低胃酸和保护胃粘膜H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反 弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。
*2.非静脉曲张性出血(主要是消化性溃疡)的药物治疗
(1)抑酸药物：这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而血凝块溶解发生于pH<6.0。H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑的使用。
* 溃疡大出血患者在内镜治疗成功后，建议进行大剂量奥美拉唑治疗(80mg 立即静脉推注后以8mg/h输注达72小时)(B级)。
* (2)生长抑素：大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流
* (3)抗纤溶药物
急 性 消 化 道 出 血
ACUTE UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING
概述
* 消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。
*上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。
*屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。
急性上消化道大出血是指在数小时内出血量超过1000ml，或者循环血量的20%，并伴有周围循环衰竭的表现，是消化系统急症之一。
【病因学】
* (一)上消化道出血：
*最常见病因：
*消化性溃疡、*胃癌、*急性胃粘膜病变
*胃底-食管静脉曲张破裂出血。
* 1.上消化道疾病
(1)食管疾病
*食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。
(2)胃、十二指肠疾病
*消化性溃疡、急慢性胃炎(包括药物性胃炎)、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。
* 2.门静脉高压 可引起食管-胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病及肝性溃疡。见于各种病因的肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)。
* 3.上消化道邻近器官或组织的疾病
(1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。
(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。
(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。
(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
* 4.全身性疾病在胃肠道表现出血
(1)血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。
(2)尿毒症。
(3)结缔组织病：血管炎。
(4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。
(5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。
【临床表现】
* (一)出血方式
*⒈急性大量出血多数表现为呕血；
*⒉慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；
*⒊出血部在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。
*⒋如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色
*⒌黑粪或柏油样粪便表示出血部位在止胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。
*⒍右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。
*⒎在空间回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。
* (二)失血性周围循环衰竭
* (三)氮质血症 可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。
* ⒈肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物的肠道被吸收，以致血中氮质升高。
* ⒉肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮 质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。
* ⒊肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。
* (四)发热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。
* (五)出血后的代偿功能 当消化道出血量超过血容量的1/4时，心排出量和舒张期血压明显下降。此时体内相应地释放了大量几茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液灌注量。除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。如仍不能代偿就会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多。
【诊断】
* (一)上消化道大量出血的早期识别
* 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。
* 上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。
* 与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。
* 口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。
*(二)出血量的估计
* ⒈上消化道出血量达到约20ml时，粪便匿血(愈创木脂)试验可呈现阳性反应。
* ⒉当出血量达50～70ml以上，可表现为黑粪。
* ⒊严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克。
*严重性出血性质又可分为
*⑴大量出血(massive bleeding)即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者；
*⑵最大量出血(major hemorrhage)即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。
*⑶持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输箅3000ml才能稳定循环者。
* ⑷再发性出血指2次出血的时间距离至少在1～7天。
*(三)出血的病因和部位的诊断
1.病史与体征
* 2.特殊诊断方法
(1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。
(2)内镜检查
(3)血管造影
(4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。
【治疗措施】
*(一)一般治疗 卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。
(二)补充血容量 当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。
* (三)上消化道大量出血的止血处理
1.通用的治疗措施
(1)胃内降温 通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
(2)口服止血剂消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。
(3)降低胃酸和保护胃粘膜H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反 弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。
*2.非静脉曲张性出血(主要是消化性溃疡)的药物治疗
(1)抑酸药物：这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而血凝块溶解发生于pH<6.0。H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑的使用。
* 溃疡大出血患者在内镜治疗成功后，建议进行大剂量奥美拉唑治疗(80mg 立即静脉推注后以8mg/h输注达72小时)(B级)。
* (2)生长抑素：大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流
* (3)抗纤溶药物
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